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Solicitud de Inscripcin de Beneficiario de Afiliado Trabajador
AVISO: REQUISITOS PREVIOS A LA PRE-INSCRIPCION DE BENEFICIARIOS
Escanee los documentos solicitados para la inscripción en formato PDF antes de ingresar los datos, de lo contrario su sesión puede expirar.
IMPORTANTE
Para realizar el proceso de solicitud de Inscripción de Beneficiario debe de estar Actualizado.
IDENTIFICACIÓN BENEFICIARIO A INSCRIBIR
Seleccione el Tipo de Beneficiario a Inscribir de:
Seleccionar...
Trabajador
Migrante
**Debe seleccionar un elemento.
Seleccione el Tipo de Parentesco del Beneficiario a Inscribir:
**Debe seleccionar un elemento.
**Debe seleccionar un elemento.
Ingrese Número de Documento Personal de Identificación (Para guatemaltecos):
CUI BENEFICIARIO:
**Debe ingresar CUI.
**Debe ingresar el código de documento válido**
**El CUI Beneficiario debe ser diferente al CUI causante
Validación CUI:
**Debe ingresar CUI.
**Debe ingresar el código de documento válido**
**El CUI Beneficiario debe ser diferente al CUI causante
DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO
NIT
**Debe ingresar un número de NIT válido
Fecha de Nacimiento
*Ingrese fecha de nacimiento
**Ingrese fecha válida
(dd/mm/aaaa)
*Verificar Fecha
Primer Apellido
**Debe ingresar el primer apellido
**Debe ingresar un apellido válido
Segundo Apellido
**Debe ingresar un apellido válido
Primer Nombre
**Debe ingresar el primer nombre
**Debe ingresar un nombre válido
Segundo Nombre
**Debe ingresar un nombre válido
Tercer Nombre y Demás
**Debe ingresar un nombre válido
Departamento de Nacimiento
Seleccionar...
GUATEMALA
EL PROGRESO
SACATEPÉQUEZ
CHIMALTENANGO
ESCUINTLA
SANTA ROSA
SOLOLÁ
TOTONICAPÁN
QUETZALTENANGO
SUCHITEPÉQUEZ
RETALHULEU
SAN MARCOS
HUEHUETENANGO
QUICHÉ
BAJA VERAPAZ
ALTA VERAPAZ
PETÉN
IZABAL
ZACAPA
CHIQUIMULA
JALAPA
JUTIAPA
*Seleccione departamento
Municipio de Nacimiento
*Seleccione municipio
DATOS ADICIONALES BENEFICIARIO
Sexo
Seleccionar...
Femenino
Masculino
*Seleccione el sexo
Estado Civil
*Seleccione estado civil
País de Nacimiento
Seleccionar...
GUATEMALA
ANDORRA
EMIRATOS ÁRABES UNIDOS
AFGANISTÁN
ANTIGUA Y BARBUDA
ANGUILLA
ALBANIA
ARMENIA
ANTILLAS HOLANDESAS
ANGOLA
ANTÁRTIDA
ARGENTINA
SAMOA AMERICANA
AUSTRIA
AUSTRALIA
ARUBA
ISLAS ÅLAND
AZERBAIYÁN
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BARBADOS
BANGLADESH
BÉLGICA
BURKINA FASO
BULGARIA
BAHRÉIN
BURUNDI
BENIN
BERMUDAS
BRUNÉI
BOLIVIA
BRASIL
BAHAMAS
BHUTÁN
ISLA BOUVET
BOTSUANA
BIELORRUSIA
BELICE
CANADÁ
ISLAS COCOS
REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL CONGO
REPÚBLICA CENTROAFRICANA
REPÚBLICA DEL CONGO
SUIZA
COSTA DE MARFIL
ISLAS COOK
CHILE
CAMERÚN
CHINA
COLOMBIA
COSTA RICA
SERBIA Y MONTENEGRO
CUBA
CABO VERDE
ISLA DE NAVIDAD
CHIPRE
REPÚBLICA CHECA
ALEMANIA
YIBUTI
DINAMARCA
DOMINICA
REPÚBLICA DOMINICANA
ARGELIA
ECUADOR
ESTONIA
EGIPTO
SAHARA OCCIDENTAL
ERITREA
ESPAÑA
ETIOPÍA
FINLANDIA
FIYI
ISLAS MALVINAS
MICRONESIA
ISLAS FEROE
FRANCIA
GABÓN
REINO UNIDO
GRANADA
GEORGIA
GUAYANA FRANCESA
GUERNESEY
GHANA
GIBRALTAR
GROENLANDIA
GAMBIA
GUINEA
GUADALUPE
GUINEA ECUATORIAL
GRECIA
ISLAS GEORGIAS DEL SUR Y SANDWICH DEL SUR
GUAM
GUINEA-BISSAU
GUYANA
HONG KONG
ISLAS HEARD Y MCDONALD
HONDURAS
CROACIA
HAITÍ
HUNGRÍA
INDONESIA
IRLANDA
ISRAEL
ISLA DE MAN
INDIA
TERRITORIO BRITÁNICO DEL OCÉANO ÍNDICO
IRAQ
IRÁN
ISLANDIA
ITALIA
JERSEY
JAMAICA
JORDANIA
JAPÓN
KENIA
KIRGUISTÁN
CAMBOYA
KIRIBATI
COMORAS
SAN CRISTÓBAL Y NEVIS
COREA DEL NORTE
COREA DEL SUR
KUWAIT
ISLAS CAIMÁN
KAZAJISTÁN
LAOS
LÍBANO
SANTA LUCÍA
LIECHTENSTEIN
SRI LANKA
LIBERIA
LESOTHO
LITUANIA
LUXEMBURGO
LETONIA
LIBIA
MARRUECOS
MÓNACO
MOLDAVIA
MADAGASCAR
ISLAS MARSHALL
ARY MACEDONIA
MALÍ
MYANMAR
MONGOLIA
MACAO
ISLAS MARIANAS DEL NORTE
MARTINICA
MAURITANIA
MONTSERRAT
MALTA
MAURICIO
MALDIVAS
MALAWI
MÉXICO
MALASIA
MOZAMBIQUE
NAMIBIA
NUEVA CALEDONIA
NÍGER
ISLA NORFOLK
NIGERIA
NICARAGUA
PAÍSES BAJOS
NORUEGA
NEPAL
NAURU
NIUE
NUEVA ZELANDA
OMÁN
PANAMÁ
PERÚ
POLINESIA FRANCESA
PAPÚA NUEVA GUINEA
FILIPINAS
PAKISTÁN
POLONIA
SAN PEDRO Y MIQUELÓN
ISLAS PITCAIRN
PUERTO RICO
PALESTINA
PORTUGAL
PALAU
PARAGUAY
QATAR
REUNIÓN
RUMANIA
RUSIA
RUANDA
ARABIA SAUDÍ
ISLAS SALOMÓN
SEYCHELLES
SUDÁN
SUECIA
SINGAPUR
SANTA HELENA
ESLOVENIA
SVALBARD Y JAN MAYEN
ESLOVAQUIA
SIERRA LEONA
SAN MARINO
SENEGAL
SOMALIA
SURINAM
SANTO TOMÉ Y PRÍNCIPE
EL SALVADOR
SIRIA
SUAZILANDIA
ISLAS TURCAS Y CAICOS
CHAD
TERRITORIOS AUSTRALES FRANCESES
TOGO
TAILANDIA
TAYIKISTÁN
TOKELAU
TIMOR ORIENTAL
TURKMENISTÁN
TÚNEZ
TONGA
TURQUÍA
TRINIDAD Y TOBAGO
TUVALU
TAIWÁN
TANZANIA
UCRANIA
UGANDA
ISLAS ULTRAMARINAS DE ESTADOS UNIDOS
ESTADOS UNIDOS
URUGUAY
UZBEKISTÁN
CIUDAD DEL VATICANO
SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS
VENEZUELA
ISLAS VÍRGENES BRITÁNICAS
ISLAS VÍRGENES DE LOS ESTADOS UNIDOS
VIETNAM
VANUATU
WALLIS Y FUTUNA
SAMOA
YEMEN
MAYOTTE
SUDÁFRICA
ZAMBIA
ZIMBABUE
*Seleccione un pais
País de Nacionalidad
Seleccionar...
GUATEMALA
AFGANISTÁN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLAS HOLANDESAS
ANTÁRTIDA
ARABIA SAUDÍ
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
ARY MACEDONIA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BAHAMAS
BAHRÉIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELICE
BENIN
BERMUDAS
BHUTÁN
BIELORRUSIA
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSUANA
BRASIL
BRUNÉI
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
BÉLGICA
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERÚN
CANADÁ
CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
CIUDAD DEL VATICANO
COLOMBIA
COMORAS
COREA DEL NORTE
COREA DEL SUR
COSTA DE MARFIL
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
DOMINICA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ÁRABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVAQUIA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS
ESTONIA
ETIOPÍA
FILIPINAS
FINLANDIA
FIYI
FRANCIA
GABÓN
GAMBIA
GEORGIA
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA
GRECIA
GROENLANDIA
GUADALUPE
GUAM
GUAYANA FRANCESA
GUERNESEY
GUINEA
GUINEA ECUATORIAL
GUINEA-BISSAU
GUYANA
HAITÍ
HONDURAS
HONG KONG
HUNGRÍA
INDIA
INDONESIA
IRAQ
IRLANDA
IRÁN
ISLA BOUVET
ISLA DE MAN
ISLA DE NAVIDAD
ISLA NORFOLK
ISLANDIA
ISLAS CAIMÁN
ISLAS COCOS
ISLAS COOK
ISLAS FEROE
ISLAS GEORGIAS DEL SUR Y SANDWICH DEL SUR
ISLAS HEARD Y MCDONALD
ISLAS MALVINAS
ISLAS MARIANAS DEL NORTE
ISLAS MARSHALL
ISLAS PITCAIRN
ISLAS SALOMÓN
ISLAS TURCAS Y CAICOS
ISLAS ULTRAMARINAS DE ESTADOS UNIDOS
ISLAS VÍRGENES BRITÁNICAS
ISLAS VÍRGENES DE LOS ESTADOS UNIDOS
ISLAS ÅLAND
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPÓN
JERSEY
JORDANIA
KAZAJISTÁN
KENIA
KIRGUISTÁN
KIRIBATI
KUWAIT
LAOS
LESOTHO
LETONIA
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
LÍBANO
MACAO
MADAGASCAR
MALASIA
MALAWI
MALDIVAS
MALTA
MALÍ
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE
MICRONESIA
MOLDAVIA
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOZAMBIQUE
MYANMAR
MÉXICO
MÓNACO
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NIGERIA
NIUE
NORUEGA
NUEVA CALEDONIA
NUEVA ZELANDA
NÍGER
OMÁN
PAKISTÁN
PALAU
PALESTINA
PANAMÁ
PAPÚA NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PAÍSES BAJOS
PERÚ
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REINO UNIDO
REPÚBLICA CENTROAFRICANA
REPÚBLICA CHECA
REPÚBLICA DEL CONGO
REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL CONGO
REPÚBLICA DOMINICANA
REUNIÓN
RUANDA
RUMANIA
RUSIA
SAHARA OCCIDENTAL
SAMOA
SAMOA AMERICANA
SAN CRISTÓBAL Y NEVIS
SAN MARINO
SAN PEDRO Y MIQUELÓN
SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS
SANTA HELENA
SANTA LUCÍA
SANTO TOMÉ Y PRÍNCIPE
SENEGAL
SERBIA Y MONTENEGRO
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
SUAZILANDIA
SUDÁFRICA
SUDÁN
SUECIA
SUIZA
SURINAM
SVALBARD Y JAN MAYEN
TAILANDIA
TAIWÁN
TANZANIA
TAYIKISTÁN
TERRITORIO BRITÁNICO DEL OCÉANO ÍNDICO
TERRITORIOS AUSTRALES FRANCESES
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TURKMENISTÁN
TURQUÍA
TUVALU
TÚNEZ
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTÁN
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
WALLIS Y FUTUNA
YEMEN
YIBUTI
ZAMBIA
ZIMBABUE
*Seleccione un pais
Etnia
Seleccionar...
GARÍFUNA
LADINO/MESTIZO
MAYA
XINCA
*Seleccione etnia
DATOS DOMICILIO BENEFICIARIO
Dirección
**Debe ingresar la dirección de residencia
**Debe ingresar una dirección válida
Zona
Departamento
Seleccionar...
GUATEMALA
EL PROGRESO
SACATEPÉQUEZ
CHIMALTENANGO
ESCUINTLA
SANTA ROSA
SOLOLÁ
TOTONICAPÁN
QUETZALTENANGO
SUCHITEPÉQUEZ
RETALHULEU
SAN MARCOS
HUEHUETENANGO
QUICHÉ
BAJA VERAPAZ
ALTA VERAPAZ
PETÉN
IZABAL
ZACAPA
CHIQUIMULA
JALAPA
JUTIAPA
*Seleccione departamento
Municipio
> Seleccionar...
ANTIGUA GUATEMALA
CHIMALTENANGO
CHIQUIMULA
COBÁN
CUILAPA
ESCUINTLA
FLORES
GUASTATOYA
GUATEMALA
HUEHUETENANGO
JALAPA
JUTIAPA
MAZATENANGO
PUERTO BARRIOS
QUETZALTENANGO
RETALHULEU
SALAMÁ
SAN MARCOS
SANTA CRUZ DEL QUICHÉ
SOLOLÁ
TOTONICAPÁN
ZACAPA
BARBERENA
CHIANTLA
CHICHÉ
CUYOTENANGO
EL PROGRESO
ESTANZUELA
JOCOTENANGO
LÍVINGSTON
MORAZÁN
SALCAJÁ
SAN CRISTÓBAL TOTONICAPÁN
SAN JOSÉ
SAN JOSÉ CHACAYÁ
SAN JOSÉ LA ARADA
SAN JOSÉ POAQUIL
SAN MIGUEL CHICAJ
SAN PEDRO PINULA
SAN PEDRO SACATEPÉQUEZ
SAN SEBASTIÁN
SANTA CATARINA PÍNULA
SANTA CRUZ VERAPAZ
SANTA LUCÍA COTZUMALGUAPA
CHINIQUE
EL ESTOR
LA DEMOCRACIA
MALACATANCITO
OLINTEPEQUE
PASTORES
RABINAL
RÍO HONDO
SAN AGUSTÍN ACASAGUASTLÁN
SAN ANTONIO SACATEPÉQUEZ
SAN BENITO
SAN CRISTÓBAL VERAPAZ
SAN FRANCISCO EL ALTO
SAN FRANCISCO ZAPOTITLÁN
SAN JOSÉ PINULA
SAN JUAN ERMITA
SAN LUIS JILOTEPEQUE
SAN MARTÍN JILOTEPEQUE
SANTA CATARINA MITA
SANTA CRUZ MULUÁ
SANTA MARÍA VISITACIÓN
SANTA ROSA DE LIMA
AGUA BLANCA
CASILLAS
COMITANCILLO
CUBULCO
CUILCO
GUALÁN
JOCOTÁN
MORALES
SAN ANDRÉS
SAN ANDRÉS XECUL
SAN BERNARDINO
SAN CARLOS SIJA
SAN CRISTÓBAL ACASAGUASTLÁN
SAN JOSÉ DEL GOLFO
SAN JUAN COMALAPA
SAN MANUEL CHAPARRÓN
SAN MARTÍN ZAPOTITLÁN
SANTA LUCÍA UTATLÁN
SIQUINALÁ
SUMPANGO
TACTIC
ZACUALPA
ASUNCIÓN MITA
CAMOTÁN
CHAJUL
EL JÍCARO
GRANADOS
LA LIBERTAD
LOS AMATES
MASAGUA
MOMOSTENANGO
NAHUALÁ
NENTÓN
PALENCIA
SAN CARLOS ALZATATE
SAN FELIPE
SAN JOSÉ EL ÍDOLO
SAN MIGUEL IXTAHUACÁN
SAN RAFAEL LAS FLORES
SANTA APOLONIA
SANTO DOMINGO XENACOJ
SIBILIA
TAMAHÚ
TECULUTÁN
CABRICÁN
CHICHICASTENANGO
CHINAUTLA
CONCEPCIÓN TUTUAPA
EL CHOL
MONJAS
OLOPA
ORATORIO
SAN ANDRÉS VILLA SECA
SAN FRANCISCO
SAN PEDRO NECTA
SANSARE
SANTA CATARINA IXTAHUACÁN
SANTA MARÍA CHIQUIMULA
SANTIAGO SACATEPÉQUEZ
SANTO DOMINGO SUCHITEPÉQUEZ
TECPÁN GUATEMALA
TIQUISATE
TUCURÚ
USUMATLÁN
YUPILTEPEQUE
ATESCATEMPA
CABAÑAS
CAJOLÁ
CHAMPERICO
ESQUIPULAS
JACALTENANGO
LA GOMERA
MATAQUESCUINTLA
PANZÓS
PATZITÉ
PATZÚN
SAN BARTOLOMÉ MILPAS ALTAS
SAN JERÓNIMO
SAN JUAN TECUACO
SAN LORENZO
SAN PEDRO AYAMPUC
SANARATE
SANTA ANA
SANTA CLARA LA LAGUNA
SANTA LUCÍA LA REFORMA
TACANÁ
CHIQUIMULILLA
CONCEPCIÓN
CONCEPCIÓN LAS MINAS
DOLORES
GUANAGAZAPA
JEREZ
MIXCO
NUEVO SAN CARLOS
POCHUTA
PURULHÁ
SAMAYAC
SAN ANTONIO ILOTENANGO
SAN ANTONIO LA PAZ
SAN BARTOLO AGUAS CALIENTES
SAN DIEGO
SAN LUCAS SACATEPÉQUEZ
SAN MIGUEL SIGÜILÁ
SAN PEDRO SOLOMA
SENAHÚ
SIBINAL
EL ADELANTO
EL ASINTAL
LA UNIÓN
PATZICÍA
QUEZALTEPEQUE
SAN ANDRÉS SEMETABAJ
SAN IDELFONSO IXTAHUACÁN
SAN JOSÉ
SAN JUAN OSTUNCALCO
SAN LUIS
SAN PABLO JOCOPILAS
SAN PEDRO CARCHÁ
SAN PEDRO JOCOPILAS
SAN PEDRO SACATEPÉQUEZ
SANTA LUCIA MILPAS ALTAS
TAJUMULCO
TAXISCO
CUNÉN
HUITÉ
IZTAPA
MAGDALENA MILPAS ALTAS
PANAJACHEL
SAN ANTONIO SUCHITEPÉQUEZ
SAN JACINTO
SAN JUAN CHAMELCO
SAN JUAN SACATEPÉQUEZ
SAN MATEO
SANTA BÁRBARA
SANTA CRUZ BALANYÁ
SANTA MARÍA IXHUATÁN
SAYAXCHÉ
TEJUTLA
ZAPOTITLÁN
ACATENANGO
COMAPA
CONCEPCIÓN CHIQUIRICHAPA
GUAZACAPÁN
IPALA
LA LIBERTAD
LANQUÍN
MELCHOR DE MENCOS
PALÍN
SAN JORGE
SAN JUAN COTZAL
SAN MIGUEL PANAN
SAN RAFAEL PIE DE LA CUESTA
SAN RAYMUNDO
SANTA CATARINA PALOPÓ
SANTA MARÍA DE JESÚS
CAHABÓN
CHUARRANCHO
CIUDAD VIEJA
JALPATAGUA
JOYABAJ
LA DEMOCRACIA
NUEVO PROGRESO
POPTÚN
SAN ANTONIO PALOPÓ
SAN GABRIEL
SAN MARTÍN SACATEPÉQUEZ
SAN PEDRO YEPOCAPA
SAN VICENTE PACAYA
SANTA CRUZ NARANJO
ALMOLONGA
CHICACAO
CHISEC
CONGUACO
EL TUMBADOR
FRAIJANES
LAS CRUCES
NEBAJ
PUEBLO NUEVO VIÑAS
SAN ANDRÉS ITZAPA
SAN LUCAS TOLIMÁN
SAN MIGUEL ACATÁN
SAN MIGUEL DUEÑAS
SANTA ANA MIXTAN
ALOTENANGO
AMATITLÁN
CANTEL
CHAHAL
EL CHAL
MOYUTA
NUEVA CONCEPCIÓN
NUEVA SANTA ROSA
PARRAMOS
PATULUL
SAN ANDRÉS SAJCABAJÁ
SAN JOSÉ EL RODEO
SAN RAFAEL LA INDEPENDENCIA
SANTA CRUZ LA LAGUNA
FRAY BARTOLOMÉ DE LAS CASAS
HUITÁN
MALACATÁN
PASACO
SAN ANTONIO AGUAS CALIENTES
SAN PABLO LA LAGUNA
SANTA BÁRBARA
SIPACATE
TODOS SANTOS CUCHUMATÁN
USPANTÁN
VILLA NUEVA
ZARAGOZA
CATARINA
EL TEJAR
SACAPULAS
SAN JOSÉ ACATEMPA
SAN JUAN ATITÁN
SAN JUAN BAUTISTA
SAN MARCOS LA LAGUNA
SANTA CATALINA LA TINTA
SANTA CATARINA BARAHONA
VILLA CANALES
ZUNIL
AYUTLA
COLOMBA
QUESADA
RAXRUHÁ
SAN BARTOLOMÉ JOCOTENANGO
SAN JUAN LA LAGUNA
SAN MIGUEL PETAPA
SANTA EULALIA
SANTA MARIA CAUQUE
SANTO TOMÁS LA UNIÓN
CANILLÁ
OCÓS
SAN FRANCISCO LA UNIÓN
SAN MATEO IXTATÁN
SAN PEDRO LA LAGUNA
ZUNILITO
CHICAMÁN
COLOTENANGO
EL PALMAR
PUEBLO NUEVO
SAN PABLO
SANTIAGO ATITLÁN
COATEPEQUE
EL QUETZAL
IXCÁN
RÍO BRAVO
SAN SEBASTIÁN HUEHUETENANGO
GÉNOVA
LA REFORMA
PACHALUM
SAN JOSÉ LA MÁQUINA
TECTITÁN
CONCEPCIÓN HUISTA
FLORES COSTA CUCA
PAJAPITA
IXCHIGUÁN
LA ESPERANZA
SAN JUAN IXCOY
PALESTINA DE LOS ALTOS
SAN ANTONIO HUISTA
SAN JOSÉ OJETENAM
SAN CRISTÓBAL CUCHO
SAN SEBASTIÁN COATÁN
BARILLAS
SIPACAPA
AGUACATÁN
ESQUIPULAS PALO GORDO
RÍO BLANCO
SAN RAFAEL PÉTZAL
SAN GASPAR IXCHIL
SAN LORENZO
LA BLANCA
SANTIAGO CHIMALTENANGO
SANTA ANA HUISTA
UNIÓN CANTINIL
PETATÁN
PETATÁN
*Seleccione municipio
Teléfonos
**Debe ingresar un teléfono válido
Email
**Debe ingresar un email válido
DATOS DEL PADRE Y DE LA MADRE DEL BENEFICIARIO
Primer Apellido Padre
**Debe ingresar un apellido válido
Segundo Apellido Padre
**Debe ingresar un apellido válido
Nombres Padre
**Debe ingresar nombres válidos
Primer Apellido Madre
**Debe ingresar un apellido válido
Segundo Apellido Madre
**Debe ingresar un apellido válido
Nombres Madre
**Debe ingresar nombres válidos
DATOS DEL CAUSANTE
CUI del Causante
*Ingrese CUI
**Debe ingresar el código de documento válido
No. Afiliado Causante
Nombre Completo Causante
Email Causante
*Ingrese Email del Causante
**Debe ingresar un email válido
Verifique que el email ingresado es correcto, se enviará un correo con el Número de Solicitud a esta dirección
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